MÜÞTERÝ ÞÝKAYETLERÝ HAKEM HEYETÝ ÞÝKAYET FORMU
MÜÞTERÝ ÞÝKAYETLERÝ HAKEM HEYETÝ BAÞKANLIÐINA
Aþaðýdaki þikayet formunu doldurmadan önce lütfen "Türkiye Bankalar Birliði Müþteri Þikayetleri Hakem Heyeti Bilgi Broþürü"nü dikkatlice okuyunuz Bu þikayet formunu þikayet sahibinin yetkili temsilcisi sýfatýyla imzalýyorsanýz lütfen þikayet sahibinin kiþisel bilgilerini isim adres vb) size ait bilgilerin hemen altýnda belirtiniz Herhangi bir sorunuz olduðu takdirde lütfen Hakem Heyeti Sekreteryasý ile temasa geçiniz
Adres Nispetiye Caddesi Akmerkez B 3 Blok Kat 13 Etiler ÝSTANBUL
Tel 212)282 09 73
Faks 212)282 09 46
Web sitesi http//wwwtbborgtr
ÞÝKAYET SAHÝBÝ HAKKINDAKÝ KÝÞÝSEL BÝLGÝLER LÜTFEN BÜYÜK HARFLERLE YAZINIZ)
ADI VE SOYADI
BABA ADI
DOÐUM YERÝ/TARÝHÝ
TC KÝMLÝK NUMARASI
ADRES
SOKAK NO SEMT ÞEHÝR
POSTA KODU TELEFON
FAKS ELEKTRONÝK POSTA
MÜÞTERÝ ÞÝKAYETLERÝ HAKEM HEYETÝ ÞÝKAYET FORMU
YETKÝLÝ TEMSÝLCÝ HAKKINDAKÝ KÝÞÝSEL BÝLGÝLER LÜTFEN BÜYÜK HARFLERLE YAZINIZ)
ADI VE SOYADI
BABA ADI
DOÐUM YERÝ VE TARÝHÝ
ADRES Lütfen bu kýsmý sadece Türkiye Bankalar Birliði Müþteri Þikayetleri Hakem Heyetine þikayetle ilgili tebligatlarý almaya yetkiliyseniz doldurunuz)
SOKAK NO ÞEHÝR
POSTA KODU TELEFON
FAKS ELEKTRONÝK POSTA
HAKKINDA ÞÝKAYETTE BULUNULAN BANKA Banka Þube)
ÝLGÝLÝ ÞUBEYE / BANKA GENEL MÜDÜRLÜÐÜNE BAÞVURDUNUZ MU Ýlgili kutuyu iþaretleyiniz) EVET D HAYIRD
Yanýtýnýz EVET ise NE ZAMAN//
ÝLGÝLÝ ÞUBEDEN / BANKA GENEL MÜDÜRLÜÐÜNDEN CEVAP ALDINIZ MI Ýlgili kutuyu iþaretleyiniz)
EVET D HAYIR D
Yanýtýnýz EVET ise NE ZAMAN//
TÜRKÝYE BANKALAR BÝRLÝÐÝ MÜÞTERÝ ÞÝKAYETLERÝ HAKEM HEYETÝNDEN NASIL HABERDAR OLDUNUZ Ýlgili kutuyu iþaretleyiniz)
BANKA'DAN D
TÜRKÝYE BANKALAR BÝRLÝÐÝ'NDEN D
BAÞKA BÝR KAYNAKTAN Kaynaðý belirtiniz)
2
MÜÞTERÝ ÞÝKAYETLERÝ HAKEM HEYETÝ ÞÝKAYET FORMU
Lütfen þikayetinizi kýsaca özetleyiniz Türkiye Bankalar Birliði Müþteri Þikayetleri Hakem Heyeti Bilgi Broþürünün Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar bölümünün 2 nci maddesini okuyunuz)
Daha çok yer gerekiyorsa ayrýca düz beyaz bir kaðýt üzerinde devam ediniz ve bu formla birlikte gönderiniz Lütfen formun sonraki sayfasýný da doldurunuz)
3
MÜÞTERÝ ÞÝKAYETLERÝ HAKEM HEYETÝ ÞÝKAYET FORMU
Þikayetinizle ilgili olduðunu düþündüðünüz her türlü belgeyi aþaðýda belirtiniz ve bunlarý fotokopilerini) bu forma iliþtiriniz
I
2
3
4
5
Lütfen dikkatle okuduktan sonra imzalayýnýz
BEYAN
Yukarýda vermiþ olduðum tüm bilgilerin doðru ve gerçeðe uygun olduðunu beyan ederim
Bu belge ile hakem heyetine sunduðum þikayetin görülmüþ veya görülmekte olan herhangi bir dava veya tahkime konu olmadýðýný beyan ederim
Þikayetimi incelemek amacýyla talep edilebilecek her türlü bilgi veya belgenin hakkýnda þikayette bulunduðum banka tarafýndan hakem heyetine verilmesine muvafakat ederim
Þikayetimin hakem heyetine arzýnýn konu ile ilgili olarak mahkemeye veya hakeme baþvurmak için öngörülen yasal süreleri durdurmadýðýný kabul ederim
Hakem heyetinin kararýnýn tarafýma teblið edilmesinin akabinde mahkemeye veya tüketici mahkemesi hakem heyetlerine baþvurmam halinde Bankacýlýk Düzenleme ve Denetleme Kurumu'na raporlanmak üzere hakem heyetine bildirimde bulunmayý kabul ederim
YER TARÝH / /
ADI VE SOYADI ÝMZA
LÜTFEN BÜYÜK HARFLERLE YAZINIZ)
4